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你以为头过身就过,但肩难产却是头过身不过,无法预测却又危急,需要团队合作化解危机

2022-11-24

万事起头难,但只要开始能顺利进行,后续要不容易也难,因此,大家总会说「头过身就过」。只是这样的定律碰到生产,可就完全不管用了!因为有一种难产叫「肩难产」,三军总医院妇产部主任张芳维表示,「胎儿的胎头已出了产道,但肩膀却卡在耻骨联合的下缘而无法顺利娩出,即称为『肩难产』」。大部分的状况是前肩卡住,少部分则是前后肩都卡住。

你以为头过身就过,但肩难产却是头过身不过,无法预测却又危急,需要团队合作化解危机

临床处置需要团队合作

张芳维医师指出,「一旦发生,必须立即处理,否则将对胎儿及妈妈造成危险,这时需要团队合作,除了主治医师继续守住原来的位置,更仰赖助手帮忙改变产妇的姿势」,包括:将母体两边的大腿向腹部方向弯曲45度,使藨骨隆起变平,让产道变宽,增加骨盆腔的出口,合并适度的会阴切开;或在产妇的耻骨上施压,以减小胎儿的肩寛,同时,对胎头施以正常向下压力,好让胎儿肩膀通过;也可能试著以旋转方式改变胎儿的姿势,好让肩膀不被卡住。

当以上方式都无效时,可能的做法还有折断胎儿的锁骨或耻骨联合,甚至把胎头推回产道,并进行紧急剖腹生产。

他补充,在应变得宜的状况下,顺利将宝宝拉出后,将面临宝宝的手部功能可能受到不同程度的伤害,最常见的并发症是臂神经丛损伤,以及锁骨与肱骨的骨折,庆幸的是,多数预后状况还不错。最麻烦的状况就是胎儿拉不出,也推不回,还有脐带又刚好卡在肩膀处,若脐带受到挤压时间过长,阻断脐带的血流而不能再继续供应氧气,将发生胎儿缺氧的危险,可能因此造成永久性伤害。

担心产妇有产后并发症

张芳维医师表示,即使胎儿有惊无险地娩出,不代表事情就此结束,由于胎儿太大、产程太长,还要担心产妇有产后并发症,包括: 1.子宫破裂。 2.产后出血、感染。 3.子宫或阴道撕裂伤。 4.骨盆底受伤。 5.产后下肢神经损伤。 6.形成瘘管。

顺产需要多方配合

就自然产而言,是否能顺利生出宝宝,除了胎儿体重外,还与妈妈的骨盆腔大小、胎头的角度、子宫收缩及推挤的力量与节奏等因素有关,若每个因素都能相互配合,顺产可期;反之,则可能为「难产」谱下前奏曲。

张芳维医师表示,「难产的发生,多为不适当的子宫颈扩张」。他以过往高速公路的收费站比喻,本来有5个收费亭,但只开3个收费亭时,即无法有效率地消化车流,就会造成阻塞,「在子宫颈未全开的状况下,胎儿却要出来,自然难以顺利娩出」。

他说,妈妈用力的方式不对(如:把力气花在嘶喊)或是骨盆腔不够力,都可能造成延长子宫颈打开的时间,让胎儿不易娩出;若胎儿与骨盆腔不对称,也是胎儿无法顺利娩出的可能原因。

妇女一般临床发现的无效阵痛

♦子宫颈扩张不足或胎儿下降

.拖延阵痛─产程迟滞

.中止阵痛─无产程进展

.缺乏排出因素─无效的「推挤」作用

♦胎头骨盆不对称

.巨大胎儿

.骨盆腔容量不足

.胎儿先露部位不良或姿势不良

♦无阵痛性破水

肩难产无法预测.生了才知道

张芳维医师指出,肩难产的发生无法预测,总是要生了才知道,「临床观察,容易发生在经产妇身上,还有体重较大的胎儿娩出速度太快时,也容易发生肩难产,因为产道是一个伸缩性极强的器官,在分娩的过程中,借由规则宫缩,造成子宫颈慢慢变软、变短、变薄,然后扩张打开,得以让胎儿缓缓经过而娩出,如果胎儿急著出来,但产道的空间还不足让胎儿容身,就很容易发生胎头过了,肩膀却卡住的状况」。

你以为头过身就过,但肩难产却是头过身不过,无法预测却又危急,需要团队合作化解危机

通常,产妇具有下列危险因子时,相对有较高机会发生:

.胎儿过大:宝宝超过4,000公克,发生肩难产的机会大约是1.7%;若超过4,500公克,则肩难产的发生率将高达20%左右。 .胎儿生长过速(产妇非糖尿病患者)。 .孕妇体重过重(BMI大于25)或孕期增加太多体重。 .以前阴道生产曾经发生过肩难产:再度发生肩难产的机会大约是10%。 .妊娠糖尿病:有妊娠糖尿病的产妇容易生下巨婴,相对地,发生机会也较高。 .器械辅助的阴道分娩,包括真空吸引、产钳生产。

他表示,从这些危险因子中,可看出胎儿与孕妇的体重具有关键作用,因此,「孕期会以超音波追踪胎儿体重,例行产检为孕妇量体重、验尿糖,特别是有妊娠糖尿病时更是需要注意控管体重,避免让胎儿太大只」。

张芳维医师补充,当孕妇过胖时,产道有限的空间往往被脂肪占去大半位置,增加胎儿娩出的困难,「提醒孕妈咪控制淀粉类与糖类的摄取量,并有适度的运动,做好体重管理」。〈推荐阅读:产科医师紧盯孕妈咪体重变化,不是没道理!做好体重管理降低6大风险,确保母胎平安,产后减重早日达标!〉

胎头与骨盆腔不对称

虽然体重超过4,000公克的胎儿发生机率比较高,却不代表体重轻的胎儿就不容易发生肩难产,实际上,4,000公克以下的宝宝才更难预测发生机率,「问题就出在胎头与骨盆腔是否对称」,张芳维医师表示,以前人喜欢找「屁股大」的女性当媳妇,因为比较好生,「老一辈人所看的『屁股大』其实是指骨架大,而不是因肥胖而起的屁股大,他们认为骨架大的女性生孩子时,相对较好生」。

先人的经验有其道理,但更精准的说法是「胎头与骨盆腔是否对称」,骨盆腔小,但胎儿不大、胎头也不大的话,要顺产不难;反之,若胎儿大、胎头也大的话,对于骨盆腔较小的产妇来说,自然产将会面临严峻的挑战。

然而,骨盆腔是大是小,并不易透过检查得知,张芳维医师指出,「除非事先知道有先天性骨盆腔异常或受过伤害的状况,可直接进行剖腹生产,否则还是会依临床的状况评估当下最佳的处置方式,力求母胎平安」。

他补充,「临床状况多变,有时把胎头的角度乔一下,即能解除危机,但碰到枕后位或颜面位,就又增加了难度」。

妊娠28周后进行骨盆腔运动

骨盆的大小虽然已是定数,无法改变,但张芳维医师指出,可透过骨盆腔运动增加骨盆的力量与肌肉弹性,对于顺产将有所帮助。

他说,可以参加妈妈教室的运动规划或孕妇瑜伽等活动,也可在家做简易运动增强骨盆腔肌强度,孕妈咪以两手与肩同宽扶著高度适宜且稳定度够的床缘(或椅子),慢慢地蹲下、站起,每一轮反复5次以上,可在三餐前后、睡前与起床后进行,也可依个人能力调整次数,若有不舒服则随时停止。张芳维医师表示,「借由运动骨盆与大腿的肌肉,强化肌耐力,对于生产时大有帮助,可说是有做有差」。

产程不顺是前兆

肩难产的发生固然无法预测,「不过,可从产程不顺的状况提高警觉」。张芳维医师表示,产程有一定的进展,一般而言,从子宫颈开4公分到10公分的「活动期」,就子宫颈扩张速度来看,若初产妇的每小时未达1.2公分,或经产妇每小时未达1.5公分,连续观察超过两小时,进展速度偏离标准产程时,即被定义为「产程迟滞」,他指出,「大约从开6公分以后的速度来看,可预估再来的产程是否顺利」。

子宫颈全开后,初产妇的胎头每小时下降小于1公分,经产妇小于2公分,也属于「产程迟滞」,「有可能是胎儿体重较重、胎头较大,也可能是骨盆腔狭窄,导致不易下降。确定是胎头与骨盆腔不对称时,即可予以剖腹产,避免肩难产的发生」。

接生碰到肩难产.过程中有如「度秒如年」

张芳维医师说起接生碰到肩难产的经验,可说是有惊无险。那是一位30多岁的经产妇,因为不会用力,加上胎头角度不对,使得胎儿的肩膀被卡在产道,瞬间,团队成员马上就战斗位置,各尽其职,有人帮忙把产妇的脚往上撑、有人则负责在产妇的耻骨上适度加压,而张芳维医师则屏气凝神,慢慢调整胎头位置,一点一点地调,终于调到好的位置,让胎儿平安生下来。他表示,「虽然过程不到10分钟,却有种恍如隔世的感受,觉得每一分一秒都好漫长」。宝宝多重呢?「大约是3,700或3,800公克吧」。

他提醒,「自然产要好生的话,胎儿体重大约为2,800~3,000公克,胎头与骨盆大小的比例较为一致,超过3,500公克的话,就容易增加自然产的难度」。

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